TENNIS CLUB DE COUZON AU MONT D’OR
BULLETIN D’ADHESION 2008/2009
Pour permettre l’inscription au TC COUZON et l’adhésion à la FFT, il est nécessaire de renseigner les informations ci-après :
NOM DE FAMILLE : …………………………………..................................……………………………………
Adresse : ……………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………..……………………………
Téléphone : ………………………………………………………...............................……………………………
Email : ..........................................................................................................................................
Prénoms des Adultes :……………………………..né (e) ..........................................
………………………………..né (e) le ………………………...................
Prénoms des Enfants :………………………………..né (e) le ……………………….........
.......………………………..…né (e) le.....................................
..……………………………….né (e) le ……………………............
COT ISATIONS du 01.10.2008 au 30.09.2009
ADULTE : NB………. X 90 € = ...................... €
COUPLE ADULTE : NB………. X 150 € = .......................€
ETUDIANT & RETRAITE : NB …….. X 56 € = .......................€
JEUNE né du 01.01.89au 31.12.97 adhésion simple:
NB ……… X 56 € = ................ €
JEUNE né du 01.01.89 au 31.12.97+ inscription à l’Ecole de Tennis JUNIOR:
Cotisation NB …….… X32 € = ........................... €
Cours au Club junior NB ……… X 157 € = ........................... €
JEUNE né du 01.01.89 au 31.12.97+ inscription au CENTRE d’Entraînement.:
Cotisation NB ……… X 32 € = ........................... €
Cours Centre entraînement NB ……… X 170 € = ...........................€
ENFANT né après le 31.12.97 + inscription à l’Ecole de Tennis :
Cotisation NB ……… X 24 € = ...................... €
Club junior NB ……… X 157 € = ...................... €
Mini-tennis NB ……… X 99 € = ...................... €
* REGLEMENT PAR CHEQUE ETABLI A L’ORDRE DE T.C. COUZON.
Règlement des cours à l’inscription, possibilité de libeller 3 chèques, un chèque étant débité à chaque début de trimestre
TOTAL GENERAL : .................................. €
CERTIFICAT MEDICAL de ‘non contre indication à la pratique du tennis en compétition Obligatoire
REMIS OUI / NON
.Je soussigné, …………………………………….....................................................
Reconnaît que l’adhésion au club entraîne l’acceptation du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la F.F.T
Reconnaît avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris connaissance des garanties d’assurances proposées avec la licence. Autorise le club pour sa communication interne et ou externe, à utiliser, pour la saison 2006/2007 l’image des personnes inscrites et cela sur tout type de support. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique, elles sont destinées aux organismes suivants : TC Couzon, à la FFT, ses ligues et ses comités départementaux et provinciaux. Ces données sont nécessaires à l’organisation des activités tant du club que de la FFT, des ligues et des comités départementaux et provinciaux. Conformément à la loi ‘ informatique et libertés’ du 06/01/78, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent : adresse fft.@fft.fr, ou FFT, service Organisation et Systèmes d’information, 2 avenue Gordon-Bennett, 75116 Paris.
Si vous ne souhaitez pas que vos noms apparaissent sur les sites des organismes mentionnés ci-dessus : cochez la case
Si vous ne souhaitez pas que ces informations ne puissent être cédées à des partenaires commerciaux des organismes mentionnés ci-dessus cochez la case
Signature du Titulaire ou représentant légal